Hallazgos y propuesta de sistematización de las variaciones quirúrgicamente importantes de la arteria cística en un estudio in vivo en 2000 colecistectomías laparoscópicas ambulatorias / Findings and proposal for systematization of surgically important variations of the cystic artery based on an in vivo study of 2000 outpatient laparoscopic cholecystectomies

Realizar un estudio anatómico in vivo con la especial y pequeña disección quirúrgica durante una colecistectomía laparoscópica sobre las variaciones de la arteria cística. Estudio prospectivo de 38 meses, en 2000 pacientes consecutivos sometidos a colecistectomía laparoscópica programada, sin signos de inflamación aguda, ni alteración que impida disección y correcta evaluación del triángulo hepatocístico. Se disecó quirúrgicamente identificándose la arteria cística y posible duplicación, eran clínicamente importantes aquellas con diámetro mayor a 1,5 mm, requerían maniobra hemostática. Se anotaron los hallazgos en planilla especial a los fines del presente estudio. En 1831 casos había arteria única en medio del triángulo hepatocístico. Hubo 169 variaciones (8,45 %). En 97 casos: doble vascularización, con una arteria en situación normal y otra ubicada lateralmente al triangulo hepatocístico. En 44 pacientes había una arteria única lateralmente al conducto cístico que no lo cruzaba nunca. En 22 casos existía una arteria cruzando el colédoco y el cístico entrando en el triángulo. En 6 oportunidades una doble arteria, una en el triángulo hepatocístico y otra lateralmente que no cruzaba el cístico ni colédoco. En una oportunidad se observó una sola arteria importante que salía directamente de la placa cística entre segmento 4 y 5, y en otro caso solo pequeñas arterias proveniente de la placa cística. Podemos dividirlas en arterias únicas o dobles, en base exclusiva a la necesidad de maniobra hemostática. Podemos decir que las variaciones estarán presentes en aproximadamente 1/12 casos y necesitará una maniobra hemostática especial en 1/20 casos.

This is an anatomical study with the special and small dissection of a laparoscopic cholecystectomy on the surgically important variations of the cystic artery. A prospective, 19-month study was conducted in 2000, including consecutive patients undergoing programmed laparoscopic cholecystectomy, without signs of acute inflammation, or alteration, that would prevent dissection and correct evaluation of the cystohepatic triangle. It was surgically dissected, identifying the main cystic artery and its possible collateral arteries. Those with a diameter greater than 1.5 mm being considered as clinically important, requiring haemostatic maneuver (clipping and / or electrocoagulation). The findings were recorded on a special form for the purposes of this study. The classic, single-artery arrangement in the middle of the cystohepatic triangle was found in 1831 cases. The variations found were 169 (8.45 %). In 97 cases there was double vascularization, with one artery in normal position and another outside the cystic duct. In 44 patients, a single artery that did not cross the cystic was observed. In 22 cases an artery outside the cystic but crossing it before the duct. In 6 cases a double artery, one in the cystohepatic triangle and another outside the triangle, did not cross the cystic or the bile duct. In one instance, a single major artery was seen emerging directly from the cystic plaque between segments four and five. These can be divided into single or double arteries, based exclusively on the need for hemostatic maneuver. Knowledge of anatomical variations of the cystic artery is important for the surgeon. The variation presents in 1 of 12 cases, and requires a special hemostatic maneuver in 1 of 20 cases.

Primeras 2000 colecistectomías laparoscópicas ambulatorias en modalidad free-standing en un hospital público de la Argentina / Outcome of the first 2000 ambulatory, laparoscopic cholecystectomies with free-standing modality in a public hospital of Argentina

Antecedentes: la cirugía ambulatoria surge debido al aumento de la demanda y del gasto sanitario. Permite reducir el costo por procedimiento y la mayor eficacia se obtiene con la adopción de una unidad independiente pero que forma parte de un sistema de salud. Objetivo: Comunicar los primeros 2000 casos de colecistectomía laparoscópica ambulatoria en forma sistemática, en el primer hospital público independiente (free-standing) de la Argentina. Material y métodos: en 36 meses se realizaron las primeras 2000 colecistectomías laparoscópicas ambulatorias en régimen independiente (free-standing). Todos los casos fueron pacientes con patología no aguda, con IMC <35 kg/m², edad entre 13 y 65 años, categorizados ASA I o II. Resultados: se realizaron 1766 colecistectomías laparoscópicas convencionales y 234 colecistectomías mínimamente invasivas transumbilicales. Fueron trasladados a otras instituciones 12 pacientes, 3 de ellos por retardo en la recuperación y 9 por hallazgos intraoperatorios. Se diagnosticaron 3 litiasis coledocianas, 1 litiasis única y 2 múltiples durante la cirugía. Cuatro pacientes requirieron cirugía en otras instituciones por complicaciones asociadas con el procedimiento inicial. Conclusión: la colecistectomía laparoscópica en un hospital público free-standing es un proceso seguro, con tasas de complicaciones bajas si se usan los criterios de selección adecuados. La experiencia ganada con esta numerosa serie permitió afinar el sistema de selección y tratamiento.

Background: ambulatory surgery arose due to the increased demand and health expenses, allowing to reduce the cost per procedure. Efficiency may be maximized by adoption of an independent unit, but as part of a health system. Objective: to report the first 2000 cases of systematic, ambulatory laparoscopic cholecystectomies in the first public independent hospital (free-standing) of Argentina. Material and methods: in a free-standing institution, the first 2000 ambulatory laparoscopic cholecystectomies were performed in period of 36 months. All cases were non-acute, with BMI<35kg/m², aged between 13 and 65 years, categorized as ASA I or II. Results: conventional laparoscopic cholecystectomy was carried out in 1766 cases, while a minimally invasive transumbilical technique was done in 234. Twelve patients required transference to another institution, 3 of them due to delay in recovery and 9 due to intraoperative findings. Three cases of choledochalstones were diagnosed intraoperativelly (1 with a single stone and 2 with multiple). Four patients required surgery at a different institution in the immediate postoperative period due to complications associated with the initial surgery. Conclusions: laparoscopic cholecystectomy in an ambulatory free-standing public hospitalis safe, with low complication rates,if the appropriate selection criteria isused. The experience in this large series of cases allowed refining the selection and treatment criteria.